9688策略宝一文搞懂“损伤、中毒”主诊选择及外因应该如何编码

损伤、中毒作为临床常见病症，多涉及多样性质类型、错综致病因素等，且相较于其他疾病，损伤、中毒类疾病在病案首页填写时，必须填写外部原因及编码(损伤/中毒本身+外部原因)，进一步增加填写的复杂性，主要诊断选择、外部原因填写错误情况时有发生。

下面一起来一起来回顾一下损伤、中毒编码规则、主要诊断选择原则以及损伤、中毒外部原因编码规则、编码方法等知识点。

损伤、中毒编码解析

损伤、中毒编码涉及S、T两个字母。S编码是指单一部位损伤的编码，T编码是指多部位损伤或未特指部位损伤的编码以及对中毒和外因的其他后果的编码。

编码规则：

1、多处损伤采用多编码逐个编原则，以最为严重的做主要编码。

2、当多处损伤不能判断哪个最为严重时，以综合编码为主要编码，多处损伤综合编码规则：

①同一身体区域同种类型损伤，综合编码于S00-S99类目的.7当中；

②同一身体区域不同类型损伤，综合编码于每一节最后类目的.7当中；

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③不同身体区域同种类型损伤，综合编码于T00-T05。

3、未特指损伤为开放性或闭合性时，按闭合性损伤编码。

4、本章使用第五位数细目，用于表明骨折的闭合性和开放性或颅内、胸腔内和腹腔内损伤是否伴有开放性伤口。(我国强制性使用该细目)

5、颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤时，要分开书写诊断，并选择颅内损伤作为主要编码。

损伤、中毒主要诊断选择原则及案例

1、多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的主要情况损伤作为主要诊断。

例：患者因"车祸外伤后头痛并间断呕吐12小时余"入院。入院后完善相关检查，行硬脑膜外血肿清除术+硬脑膜外血肿清除术。

主要诊断∶创伤性硬脑膜外血肿(S06.400×001)

其他诊断∶头皮血肿(S00.004)

枕骨骨折(S02.101)

头部的损伤(S09.900)

主要手术∶硬脑膜外血肿清除术(01.2400×013)

2、当损伤不能确定最严重的情况时，多发性损伤严重程度由重到轻的顺序填写。

①颅内出血>颅内损伤>颅骨骨折>开放性伤口和/或浅表性伤口;

②内部损伤>骨折>开放性伤口和/或浅表性伤口;

③内部损伤∶动脉损伤>神经损伤>肌腱损伤。

例：主要诊断∶腘动脉损伤 S85.000

其他诊断∶小肠破裂(S36.400×003)

其他诊断∶ 骨盆骨折(S32.802)

3、中毒的患者，选择中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断；如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。

例1：患者因"口服安定过量"，昏迷入院

主要诊断∶安定中毒(T42.401)

其他诊断∶昏迷(R40.200)

损伤、中毒外部原因∶镇癫痛药、镇静催眠药、抗帕金森病药和对精神有影响的药物的中毒及暴露于该类药物，不可归类在他处，意图不确定的(Y11.×00)

例2：患者因未指明的"药物中毒" 入院。

主要诊断∶药物、药剂和生物制品中毒(T50.900)

损伤、中毒外部原因∶药物或药剂的有害效应(Y57.900)

损伤、中毒外部原因如何编码?

在病案首页填写中，当主要诊断为S00~T98(涉及损伤、中毒和外因的某些其他后果)开头的诊断时，应填写损伤、中毒外部原因及编码，内容为造成外伤的原因或引起中毒的物质，用于补充说明外部原因，填写时应尽量详细描述，不可以笼统填写车祸、外伤等。

外因编码分布在第二十章，主要编码为V01-Y98，只能作为附加编码，不能独立使用，亦不能作为主要诊断编码。

编码规则：

1、外因编码属于最后附加章，不能独立使用，不作为主要诊断。

2、发生场所的编码：即第四位数亚目，指对损伤，中毒发生场所(地点)进行的编码。编码范围：W00-Y34共同使用亚目编码。

3、活动编码：即第五位数细目，说明事件发生时，受伤者当时的活动状态。编码范围：V01-Y34的类目。

4、事故的性质不明确按意外事故，在意外事故V01-X59下，有许多定义性的注释，是准确分类的基础，需要仔细阅读。

5、没有指出中毒的具体原因时，假定为意外中毒分类。

6、中草药中毒或有害效应的编码，应尽量明确其药理作用，按其药理作用分类;。

7、内科和外科医疗并发症Y40-Y84，包括医疗装置引起的并发症，正确用药的副作用，手术中的意外事故等，不包括药物过量，给错和意外服用药物的情况。

编码查找方法：

常用主导词：

损伤外因的主导词常为：意外事故，跌落，击中，加害，挤压，打击，碰撞，咬伤，自杀，燃烧等;

中毒的主导词常为：药物，化学制剂，中毒的物质名称;

损伤外因查找：

第一步：确定主导词

第二步：三卷中第二索引编码查找

第三步：在卷一中核对

例：股骨颈骨折，在家中睡觉时从床上跌落

主导词：骨折

-股骨

--颈S72.0

核对卷一，S72.00

主导词：

跌落，跌倒(意外)(卷三第二索引P1471)

-涉及

--床W06.-

核对卷一：W06.04

中毒外因查找：

第一步：主导词的确定是药物和化学制剂的名称

第二步：卷三的第三索引中根据中毒的性质查找

第三步：在卷一中核对

例：敌敌畏中毒，在家中自杀

在药物和化学制剂表中(卷三P1588)

敌敌畏 T60.0 X68.-

核对卷一，T60.0 X68.0

损伤、中毒外部原因常见填写问题及案例

1、未填写

因外伤或中毒入院的患者未填写损伤、中毒的外部原因，导致主要编码错误，统计信息不准确。

例：一名员工不慎从建筑物上跌落，临床医师仅在出院诊断上填写脑出血，而损伤和中毒外部原因未填写，通常按非创伤性而归入循环系统疾病(i61.9)，而正确填写应为脑出血同时在损伤和中毒外部原因填写不慎从建筑物上跌落(附加编码w13.6)，此时脑出血属创伤性，归损伤、中毒和外因的某些后果(主要编码s06.80)。

2、填写笼统

临床医师通常笼统地填写“车祸”“跌伤”“农药中毒”等，使编码受到影响。

例：农药中毒，其分类原则主要是按中毒的意图、发生场所进行的。

在田间喷洒百草枯中毒(x48.7)

在家服百草枯自杀中毒(x68.0)

在家饮用水中被百草枯加害中毒(x87.0)

例：“车祸”的分类原则是按发生地点、受伤人的身份、交通车的种类等进行分类。

行人在与脚踏车碰撞中的损伤编码为v01

行人在与二轮或三轮车摩托车碰撞中的损伤编码为v02

行人在与小汽车、轻型车或蓬车碰撞中的损伤编码为v03

3、编码错误

对损伤、中毒外部原因的标准编码不熟悉，导致填写错误，或将外部原因编码作为主要诊断。如将“人咬伤”编码写成其他不相关的编码，影响数据统计和分析的准确性。